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[2019.11.27] 폭증하는 수면무호흡증 검사, '병목현상' 어떻게 해결하나
글쓴이 : 관리자 날짜 : 2019-12-10 (화) 15:07 조회 : 539
출처: 청년의사
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=1074548

지난해 7월 수면다원검사(polysomnograhpy, PSG)의 급여 전환을 기점으로 수면무호흡증 진단과 치료에 급격한 변화가 이뤄지고 있다. 그동안은 수면무호흡증의 대표적인 증상인 코골이를 ‘질병으로 인한 증상’으로 인식하는 경우가 드물었지만, 학계 등의 대국민 홍보와 함께 진단 및 양압기 치료에 급여가 적용되면서 질병 인지도 및 치료 접근성이 개선돼 검사를 위해 병원을 찾는 발길이 늘고 있는 것.

그러나 수면무호흡증 진단을 위한 수면다원검사를 위해 수개월을 기다려야 하는 등의 불만도 나오고 있는 실정이다. 이에 일각에선 수면다원검사 외 수면무호흡증을 진단하는 검사법으로 알려진 ‘홈슬립무호흡테스트’(Home Sleep Apnea Test, 이하 HSAT) 도입의 필요성을 역설하고 있다.

HSAT는 거동이 불편하거나 안전상의 이유로 수면검사실에서 수면다원검사(PSG) 불가능한 경우에도 시행 가능하고, 평상 시 익숙한 수면환경에서 검사할 수 있는 장점을 갖고 있다. 미국수면학회는 성인 폐쇄성 수면무호흡 진단 가이드라인 개정안에서 ‘중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡 의심될 경우, 다른 질환 없는 환자에서 HSAT로 진단 가능’이라고 명시하고 있기도 하다.

이에 최근 방한한 독일 울름대학병원(University Hospital Ulm) 홀거 워렐(Holger Woehrle) 교수와 서울대학교병원 신경과 정기영 교수를 만나 독일과 한국의 수면무호흡증 진단 및 치료 현황과 개선점 등에 대해 들었다.

한편, 수면무호흡증은 수면 중 심한 코골이와 주간기면 등의 증상을 보이며, 수면 중 호흡 정지가 빈번하게 발생해 저산소혈증 등에 따른 다양한 심폐혈관계 합병증 유발이 우려되는 질환이다. 특히 고혈압, 당뇨병, 뇌 질환 등을 동반한 환자들의 경우 수면무호흡증이 기저 질환을 악화시키는 요인이 되기도 한다.


독일 울름 대학병원(University Hospital Ulm) 홀거 워렐(Holger Woehrle) 교수(왼쪽)와 서울대학교병원 신경과 정기영 교수.

- 국내에서 수면무호흡증 수면다원검사, 양압기 치료가 급여로 전환된 지도 1년이 지났다. 체감하는 변화는. 독일의 상황도 궁금하다.
정기영 교수(이하 정): 굉장히 많은 변화가 있었다. 먼저 검사 받는 환자가 3배에서 최대 4~5배까지 증가했다. 또 급여 적용 이전에는 수면다원검사를 받았더라도 양압기 처방 단계에서 비용이 비싼 탓에, 검사만 받고 치료는 중단하는 경우가 있었다. 하지만 지금은 저렴한 가격에 치료도 할 수 있게 됐고, 양압기 사용 시 보험 적용 유지를 위해선 열심히 사용해야 하기 때문에 치료 순응도도 높아졌다. 또 수면의학에 대한 의료진의 관심도 높아졌고, 수면다원검사실도 폭발적으로 늘었다.

홀거 워렐 교수(이하 워렐): 독일에선 급여 전환이 10여년 지났는데, 많은 환자가 치료를 받게 됐다. 우리 센터에서만 연 8만~10만명이 수면무호흡증 치료를 시작하고 있다. 또 HSAT가 급여 적용되면서 확실히 수면무호흡증 진단율이 높아졌다. 심장내과에서 젊은 고혈압 환자나 부정맥, 뇌졸중 환자 중 수면무호흡증을 의심해 수면무호흡증 검사를 의뢰하기도 한다.

다만, 수면다원검사 과정에 병목 현상이 발생하고 있다. 6~12개월 기다려야 수면다원검사실 병상 한 자리가 생길 정도다. 이에 독일에선 원격 모니터링 도입을 검토하고 있다. 이를테면, 저위험군 환자 경우 굳이 병원에 오지 않더라도 집에서 검사하도록 하는 등 늘어나는 환자들을 대처할 수 있는 방안을 고려하고 있다.

- 국내에서도 수면다원검사 급여 전환 후 환자들의 병목현상이 있나.
정: 그렇다. 병원의 검사실에서 검사해야만 보험 급여가 적용되기 때문에, 대기기간이 급여 전 약 2개월이었는데 현재는 6개월까지 늘어났다. 검사 후 양압기 처방(압력 처방) 받으려면 또 6개월을 기다려야 하는 문제 등도 있어 (국내에서는 첫 진단 검사만 받으면 양압기 처방 가능해) 자동양압기로 처방하는 경우가 있다.

- HSAT를 적극적으로 활용하자는 목소리도 있다.
정: 수면무호흡증 진단에는 수면다원검사가 가장 기본적이고 표준적인 방법이다. 수면다원검사를 통해 수면무호흡뿐만 아니라, 수면의 질, 동반되는 다른 수면장애도 같이 평가할 수 있기 때문에 중요하다. 그러나 검사 대기 시간이 길고 복잡해짐에 따라, 일부 수면무호흡증 환자들은 (미국, 독일 등 선진국에서처럼) HSAT 적용을 고려할 필요가 있다. HSAT는 모든 환자에게 적용되는 것은 아니고, 다른 심혈관 계통의 합병증이 없으면서, 확실하게 코골이 증상이 있는 경우에 2차적으로 적용해 볼 수 있다. 하지만 병원에서 수면다원검사를 하는 경우에 한해서만 보험적용이 되고, 집에서 하는 HSAT는 인정되지 않는다. 장기적으로 이런 검사(HSAT)도 (보험 적용을) 인정할 필요가 있다.

워렐: 독일도 10여년 전엔 현재의 한국과 유사한 상황이었다. 그러나 특정 환자 인구 집단(수면무호흡증 고위험 환자군)에서 HSAT를 받는 것이 도움 된다는 연구결과가 나오면서, 이를 근거로 HSAT에 급여가 적용됐다. 질병의 치료 시 최선은 환자 맞춤형이다. 모든 환자에게 천편일률적 치료법을 적용할 수 없기 때문이다. 진단도 마찬가지다. 특히 젊으면서 동반질환이 별로 없는 경우, 수면다원검사실 검사가 아니어도 치료 과정에 진입할 수 있도록 해야 한다. 물론 하지불안증후군, 기타 수면장애가 있는 경우에는 수면다원검사가 필요하다.

- HSAT의 임상적 근거는 마련돼 있나.
워렐: 중등도에서 중증의 수면무호흡증 환자이고, 임상적인 증상과 징후가 있으며, 검사 전에도 환자일 확률이 높다면, HSAT로도 진단할 수 있다는 근거가 있다.



- 국내에서도 HSAT 지침이 있나.

정: 국내에는 아진 마련돼 있지 않다. 워렐 교수 이야기와 같이 HSAT는 중등도 이상의 수면무호흡증 환자 경우, 민감도와 특이도가 적정한 수준에 있다. 다만, 뇌파를 측정하지 않기 때문에 저호흡이 있는 지점 체크가 잘 안 된다. 때문에 환자 증상이 저평가되는 경우가 있을 수도 있다.

- 독일의 PSG, HSAT에 대한 정부 지원 시스템은 어떻게 되나.
워렐: 독일에서 PSG, HSAT의 급여 기준은 유사하다. 다만 HSAT를 먼저 받아야 PSG 검사를 받을 수 있다. 진료지침에선 ‘양압기 치료할 때 PSG가 필요하다’고 돼 있지만, 이같은 지침은 근거에 기반해서 나온 것은 아니다. 수면무호흡증 후보 환자이면서 주요한 동반질환이 없다면, 집에서도 충분히 양압기를 설치해서 치료 받을 수 있게 해야 한다. 프랑스, 스위스 지침에는 이 내용이 반영돼 있다. 독일도 내년 진료지침에 반영코자 노력 중이다.

- 직업운전자들 경우 수면무호흡증 등 수면장애 위험이 높아 이들을 대상으로 적극적인 진단 및 검사가 필요하다는 지적도 있다.
정: 그러한 부분(직업운전자 대상 선별검사)은 아주 중요하고, 또 필요하다. 최근 2~3년 간 대형버스 등 직업운전자의 졸음운전 등으로 인한 대형 참사가 여러 차례 있었다. 이 중에는 수면장애 특히 수면무호흡증이 최근 진단됐거나, 진단되었음에도 치료로 이어지지 않았기 때문에 발생하는 문제가 있었을 수 있다. 직업운전자, 파일럿 등의 공공 직군에서는 미리 수면무호흡증을 선별하고, 치료 및 관리하도록 하는 작업이 필요하다. 그러나 우리나라에서는 관련 제도 등이 완비돼 있지 않다.

워렐: 독일에선 법적 틀이 마련돼 있다. 예를 들어 전문 트럭 기사는 5년 단위로 면허증을 갱신 받아야 하고, 이때 수면무호흡증이 있는지 선별 검사를 받는다. 졸림 관련 설문 조사를 하는데, 졸리다고 응답을 하면 관련해서 추가적인 검사를 받아야 한다. 수면무호흡증을 치료하지 않는 기사들 경우 일정부분 치료 순응도를 보여야 다시 운전을 할 수 있다. 정 교수의 의견과 같이, 공공직군은 일정 간격으로 선별 검사 받아야 한다고 생각한다. 다만 현 선별검사 방법(졸음 관련 설문조사)보다는 더 우수한 방법이 필요하다고 생각한다.

정: 설문조사의 경우, 직업운전자들이 실제와 달리 졸리지 않다고 표시할 수 있다. 또 장기간 수면무호흡증을 겪는 경우에는 본인이 수면무호흡증 환자인지 자체를 인식하지 못해서 졸리지 않다고 응답할 수 있다. 설문 답변과 실제 중증도 간 어느 정도의 상관관계가 있지만, 아주 밀접하다고 보긴 어렵다. 이에 설문에 기반하기보다는 구체적이고 정량적인 검사법이 도입돼야 한다고 생각한다.

- 그런 측면에서 HSAT가 활용될 여지도 있나.
워: 스크리닝 네트워크를 구축할 필요가 있다. 예컨대 직업 보건, 산업 보건 전문가들이 (HSAT 데이터를 통해 질병의 유무를) 분석하긴 어렵겠지만, 관련 센터에 검사 파일을 보내주면 담당 의료진이 분석하고 환자를 관리할 수 있다. 수면의학의 미래는 신경과, 호흡기내과, 다른 과 전문가들이 서로 협진하는 네트워크 체제가 돼야 한다.

- HSAT를 위한 기기도 다양할 것 같다. 때문에 관련한 제품들의 검증도 필요할 것 같은데.
정: 기기를 개발한 회사에선 출시 전 타당도 검사를 진행하고, 관련된 논문 출판 등을 통해 근거를 쌓아 허가를 받아야 한다. 실제로 전세계적으로 상용화돼서 쓰이는 기기들은 이러한 절차를 통해 승인허가를 받은 것들이다.

워렐: 정 교수의 견해에 전적으로 동의한다. HSAT는 같은 디바이스 간에도 기술적 차이가 있어 관련 인증, 적격성 검사를 받아야 한다. 예컨대 HSAT 호흡 밴드를 1개만 착용하는지 2개를 착용하는지 등에 따라 차이가 있다. 독일 HSAT 품질 관련 가이드라인에 따르면, 밴드는 2개 착용하도록 되어 있고, 기류 센서, 산소포화도 센서 등도 기준을 충족하도록 권고하고 있다. 검사 과정에서 필요한 신호를 적절히 확보할 수 있도록 품질 관리를 해야 하며, 최소한의 기준을 충족해야만 HSAT 급여를 적용하는 조치가 필요하다.



- HSAT의 경우 집에서 검사를 진행하는 것에 불편하다는 호소도 있을 것 같다.
워렐: HSAT는 심리적인 부담을 덜 수 있는 검사법이다. 병원에서 HSAT 사용법에 대한 설명을 듣고 집에서 검사하는 것이, 낯선 곳(병원)에서 하루 동안 여러 센서를 부착하면서 자는 것보다 심리적 부담이 덜하다. 진단-치료 진입 과정에서, 첫 허들을 넘을 수 있는 쉬운 방법이 (HSAT가) 아닌가 생각한다. 특히 여성의 경우, 수면다원검사실에 와서 검사 받는 것을 싫어하는 경향이 있어 HSAT가 대안이 되지 않나 싶다. 젊은 층의 경우도 평소의 수면 환경에서 검사를 한다는 관점에서 HSAT를 더 선호하는 경향을 보인다.

- 병원에서 재는 고혈압과 집에서 재는 고혈압 수치 간에 차이 생기는, 백의 고혈압 현상과 같은 맥락으로 보면 되는 건가.
워렐: 비슷한 맥락이다. 혈압을 병원에서 잴 때 집에서 쟀을 때보다 더 높게 나오는 경우가 있다면, 수면무호흡증은 병원에서 제대로 숙면하지 못해 정확히 측정되지 않아 낮은 방향으로 ‘under’ 위음성이 나오는 경우가 있다.

- 진단 후 양압기 치료가 이뤄지고 있는데, 그 치료 순응도를 높여야 한다는 목소리가 높다.
워렐: 양압기 치료 순응도를 높이기 위해서는 체계적인 사후관리가 중요하다. 관련 연구에 따르면, 참여형 피드백 앱을 활용하는 환자들의 치료 순응도가 더욱 높았다. 치료에 동기부여가 되는 피드백을 지속적으로 주기 때문이다. 또 다른 연구에 따르면, 원격 모니터링도 도움을 준다. 검사실 등 대비 환자가 많다는 점은 독일, 한국 뿐 아니라 전세계적 현상이다. 때문에 치료 순응도가 낮을 것으로 예상되는 고위험군 환자들을 식별해, 이들이 치료를 중단하지 않도록 원격 모니터링으로 관리할 필요가 있다. 이를테면 마스크가 불편해서 치료를 중단하거나 착용하지 않으면 마스크를 교체해주고, 디바이스를 교체해주거나 상담하는 등이 그것이다. 원격 모니터링으로 치료 1년째의 치료 중단율을 50% 감소시켰다는 연구결과도 있는데, 이는 사전에 환자를 관리했기에 가능한 것이다.

정: 양압기 치료에서 가장 중요한 것은 환자의 불편함을 자주 듣고, 교정해주는 것이다. 그 과정에서 핵심은 인력, 즉 인건비다. 국내에서도 관련한 제도 보완이 필요하다. (워렐 교수의 말처럼) 텔레모니터링은 전세계적인 추세인데, 우리나라는 (제도 등의 이유로) 어려운 실정이다. 제한된 인력 하에서도 환자를 효율적으로 빠르게 관리할 수 있도록, 우리나라도 ‘IT기술’을 활용하는 방향으로 가야 한다.

- 국내에서 출시된 양압기들 중에는 모니터링이 가능한 제품들도 있다. 이를 활용할 수도 있을 것 같은데.
정: 맞다. 하지만 앱을 통한 환자 데이터 모니터링이 어느 정도 활용되고 있는지는 자세한 정보는 아직 없다. 다만, 이런 앱을 활용한다면 현재 환자의 치료가 잘 되고 있는지 모니터링 할 수가 있을 것으로 기대하고 있다. 양압기 사용 시간이 너무 적거나, 수치가 이상하게 높을 경우 보다 빨리 병원에 방문하도록 하는 등과 같이 말이다. 또 해당 양압기 회사에 가서 관리 받도록 할 수 있을 것이다.

- 수면무호흡증 치료 환경 개선을 위해 어떤 노력이 필요하다고 생각하나.

정: 우선은 질환 인지도를 더욱 높여서 보다 빨리 진단받도록 하는 것이 중요하다. 또 늘어나는 많은 환자의 치료 진입 및 치료 순응도를 효율적으로 높일 수 있을지에 대한 부분도 고민할 필요가 있다. 이를 위해 독일 등의 경험을 토대로 제도와 시스템을 정비하고, (고혈압, 당뇨병 등처럼) 장기적 지원 및 관리가 필요하다.

워: 보다 많은 환자를 성공적으로 치료하기 위해서는 수준 높은 병원에서 제대로 교육받은 의료진이 진단‧치료하는 것이 중요하다. 또 한편으로는 급여 모델 변화의 필요성에 대한 의견도 있다. 환자의 ‘outcome’에 기반해 급여 기준 등 치료환경을 개선해야 한다.

   



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